Tagungsbericht / Herbstsymposium Ulm

Regenerative Verfahren in der Zahnmedizin

Tagungsbericht ARPA-Herbstsymposium 2015 in Ulm

Das diesjährige ARPA-Herbstsymposium der ARPA-Wissenschaftsstiftung stand ganz im Zeichen „regenerativer Verfahren in der Zahnmedizin“. Zahlreiche Teilnehmer nutzen die Gelegenheit und wurden vom Gastgeber Prof. B. Haller herzlich in Ulm begrüßt. National und international renommierte Referenten berichteten am Freitag über die wissenschaftlichen Grundlagen der Regeneration. Am Samstag wurden innovative Therapiekonzepte vorgestellt. Um die Teilnehmer durch das anspruchsvolle Programm zu führen, moderierte Prof. J. Meyle, Vorsitzenden der ARPA- Wissenschaftsstiftung und Direktor der Poliklinik für Parodontologie der Universität Gießen, die Veranstaltung. Im ersten Vortrag stelle Prof. J. Tuckermann (Ulm) die Knochenhomöostase vor und plädierte dafür, während der Therapie nicht die Osteoklasten zu hemmen, sondern die Osteoblasten zu fördern. Zukünftige Therapieverfahren sollten vor allem eine dynamische Knochenbildung zum Ziel haben. Dafür müssten insbesondere skelettale Stammzellen besser mobilisiert werden, woran Prof. Tuckermann zurzeit forscht.

Darauf aufbauend sprach Prof. D. Bosshardt (Bern) nicht nur über die Knochenregeneration, sondern befasste sich auch mit den biologischen Grundlagen der parodontalen Regeneration. Hierzu wurden viele beeindruckende histologische Bilder gezeigt. Während der Osseointegration verschiedener Implantatmaterialien wie Titan, Titanlegierungen und Keramiken mit verschiedenen Legierungen, wies er auf mehrkernige Riesenzellen im lokal umgebenen Gewebe hin. Diese treten typischerweise bei Entzündungen, auch während einer Fremdkörperreaktion, auf. Möglicherweise könnte ein Implantatverlust auf Grund dieser Reaktion resultieren. Allerdings präsentierte Prof. Bosshardt ebenfalls histologische Bilder, auf denen mehrkernige Riesenzellen nach einer kieferorthopädischen Bewegung zu sehen waren. Interessante Ansätze diskutierte er über die Malassezschen Epithelreste, von denen ein Stammzellpotential ausgehen kann, was zur parodontalen Regeneration genutzt werden könnte.

Prof. H. Dommisch (Berlin) ging nun auf aktuelle Konzepte in der resektiven und regenerativen Chirurgie ein. Er plädierte dafür, dass Restsondierungstiefen ≥ 6mm nach erfolgter antiinfektiöser Therapie parodontalchirurgisch therapiert werden müssen. Ansonsten steigt das Risiko des Zahnverlustes stark an. Wie die chirurgische Therapie erfolgen sollte, beschrieb er mit den erst kürzlich erschienenen Ergebnissen des AAP Workshops. Prof. Dommisch veranschaulichte die Anwendung von Schmelz-Matrix-Proteinen (SMP) anhand ausgezeichneter klinischer Bilder. Er wies darauf hin, dass SMP auch in flachen Taschen erfolgreich eingesetzt werden können, wohingegen der Einsatz bei Prämolaren mit Furkationsgrad II und III obsolet ist. Nach einer erfolgreichen chirurgischen Therapie werden Zähne vor allem aufgrund von Karies und Frakturen extrahiert, nur ein geringer Teil infolge einer rezidivierenden Parodontitis. Daran anschließend beschrieb Prof. M. Christgau (Düsseldorf) verschiedene GTR-Techniken sowie die Kombination mit autologem Knochen und Knochenersatzmaterialien. Im folgenden Vortrag stellte Dr. F. Döri (Budapest) verschiedene Studien seiner Arbeitsgruppe mit autologem plättchenreichem Plasma (PRP) vor, welches in der regenerativen Parodontitistherapie zurzeit eher selten zur Anwendung kommt. So wurden resorbierbare Kollagenmembranen, Knochenersatzmaterialien und SMP separat oder mit PRP kombiniert verglichen. Die Langzeitergebnisse zeigen jedoch keine Vorteile bei der Kombination mit PRP. Eine aussichtsreiche Modifikation von PRP stellt plättchenreiches Gel dar. Durch Zugabe einer Calciumgluconat-Lösung und nicht-antikoaguliertem Blut bildet sich nach 10 Minuten ein Gel. Dieses scheint zu einer vergleichbaren parodontalen Regeneration wie SMP zu führen.

Prof. Meyle und Prof. U. Schlagenhauf (Würzburg) teilten sich den letzten Vortrag dieses Kongresstages mit dem provokanten Titel: „Regeneration ohne Skalpell?“. Das von beiden vorgestellte Konzept beinhaltet die komplette supra- und subgingivale Reinigung ohne eine „Vorbehandlung“. Denn „Menschen mit vielen Entzündungen entwickeln viel Plaque“. Aus diesem Grund kann ohne eine subgingivale Reinigung der Plaqueindex nicht so stark sinken, wie von den gesetzlichen Krankenkassen gefordert wird. Bei einer besonders schweren Parodontitis empfiehlt Prof. Meyle das Konzept der full mouth decontamination (full mouth disinfection mit adjuvanter systemischer Antibiotikatherapie). Erst im Anschluss erfolgen professionelle Zahnreinigungen im Sinne einer Reinfektionsprävention. Daran anknüpfend stellte Prof. Schlagenhauf die Frage: „Was sind hoffnungslose Zähne?“. Anhand eines Patientenfalls demonstrierte er, dass nach der gängigen Definition bei diesem Patienten 22 „hoffnungslose Zähne“ hätten extrahiert werden müssen. Nach der antiinfektiösen Therapie konnten jedoch alle Zähne erhalten werden. Daraufhin stellte Prof. Schlagenhauf eine eigene Studie vor, die das „Schicksal parodontal hoffnungsloser Zähne nach nichtchirurgischer PAR-Therapie“ untersuchte. Nach 3 Jahren waren immer noch 76%, die zu Therapiebeginn als prognostisch hoffnungslose Zähne eingestuft wurden, mit einer Sondierungstiefe ≤5mm in situ.

Beider Referenten zeigte sich überzeugt, dass der Alveolarknochenverlust häufig nicht so stark ausgeprägt ist, wie er sich im Röntgenbild darstellt. Es ist davon auszugehen, dass eine demineralisierte Matrix vorhanden ist, die sich zum Teil regenerieren kann. Anhand verschiedener klinischer Bilder sowie Röntgenbilder, die vor der antiinfektiösen Therapie und ein Jahr danach angefertigt wurden, demonstrierten die Referenten eine knöcherne Regeneration. Aus diesem Grund verabschiedeten Prof. Meyle und Prof. Schlagenhauf die Teilnehmer mit den Worten: „Give teeth a chanche!“.

Am Abend des ersten Kongresstages folgten viele Referenten und Gäste der Einladung auf einen Rundgang durch die Altstadt von Ulm. Gemeinsam wurde der höchste Kirchturm (Ulmer Münster) und das schiefste Hotel der Welt besichtigt. Der Ausklang des ersten Kongresstages fand bei einem gemeinsamen Abendessen im Restaurant Krone statt. Dabei wurden in geselliger Runde die verschieden thematischen Aspekte des Tages diskutiert und noch lange gefeiert.

Am nächsten Morgen begann das wissenschaftliche Programm mit einem Vortrag von Dr. N. Nänni (Zürich), die über aktuelle Entwicklungen in der GBR-Technologie referierte. Sie stellte verschiedene Konzepte für die Behandlung von unterschiedlich stark ausgedehnten bukkalen Knochendefekten im Oberkiefer vor. Anhand klinischer Fallbeispiele wurden Indikationen für eine mögliche Überaugmentation sowie der Einsatz von resorbierbaren und nicht-resorbierbaren Membranen mit Pins besprochen. Laut Dr. Nänni ist die simultane Implantation mit GBR eine „sichere und voraussagbare Langzeit-Therapie“, wenn die bukkale Knochenwand im Oberkiefer noch eine geringe Resthöhe aufweist. Wenn keine bukkale knöcherne Begrenzung vorhanden ist, plädiert Dr. Nänni für ein zweizeitiges Vorgehen mit einer verzögerten Implantation.

Anschließend erläuterte Prof. S. Jepsen (Bonn) die Therapie der periimlantären Mukositis und Periimplantitis. Die Rekonstruktion des periimplantären Knochendefektes ist abhängig von der Defektkonfiguration. Wenn es sich um einen 4-wandigen Knochendefekt handelt, hat eine regenerative Therapie mit autologem Knochen oder Knochenersatzmaterialien gute Erfolgsaussichten. Bei einem 3-wandigen Knochendefekt oder einer bukkalen Dehiszenz empfiehlt Prof. Jepsen zusätzlich den Einsatz einer Kollagenmembran. Eine resektive Therapie mit einem apikalen Verschiebelappen sollte bei 2- oder 1-wandigen Knochendefekten gewählt werden. Darüber hinaus können Titanbürsten zur Reinigung der Implantatoberfläche und Titangranula zur Defektfüllung zur Anwendung kommen. Prof. Jepsen wies darauf hin, dass eine Periimplantitistherapie nur erfolgreich ist, wenn keine Sondierungstiefen >4mm, keine Sondierungsblutung und kein weiterer Knochenabbau beobachtet wird. Im Anschluss an die Präsentationen folgte eine rege Diskussion mit dem Auditorium, wobei Prof. Jepsen und Prof. Meyle noch einmal darauf verwiesen, dass es noch keine evidenzbasierte Vorgehensweisen mit vorhersagbaren Ergebnissen für die Periimplantitistherapie gibt.

Daran schloss sich der Vortrag von Prof. A. Sculean (Bern) an, der auf die regenerative Therapie von intraossären Defekten einging. Das regenerative Potential von autologem Knochen, der als Goldstandard gilt, hängt nach seiner Einschätzung entscheidend von der Entnahmetechnik ab. Mit der Knochenmühle und dem bone scraper lässt sich Knochen mit einer hohen Zahl an vitalen Zellen gewinnen. Im Gegensatz dazu ist die Anzahl an vitalen Zellen bei der Entnahme mittels Piezochirurgie nur gering. In wieweit dies klinisch relevant ist, wird zurzeit an der Universität Bern erforscht. Anschließend ging er auf SMP ein, die bei 4- bis 2-wandigen intraossären Defekten Therapie der Wahl sind. Bei 1-wandigen Defekten empfiehlt er die Kombination von SMP und Knochenersatzmaterialien für eine ausreichende Defektstabilität. Vergleichbare Ergebnisse liefert die Kombination aus GTR und Knochenersatzmaterial, die von Prof. Sculean allerdings kaum noch angewendet wird. Zum Abschluss seines Vortrages stellte er ein liquid SMP vor, dass eine geringere Distanz zu einem Knochenersatzmaterial haben soll und dadurch möglicherweise zu einer besseren Anheftung der Zellen führt.

Im folgenden Vortrag befasste sich Prof. H. Wachtel (München) mit dem „biologischen Weg zur Regeneration“ und präsentierte vergangene, gegenwärtige und zukünftige GBR-Techniken. Zu Beginn riet er den Kollegen: „wartet lieber länger“ und verwies darauf, dass nur maximal 1mm Regeneration pro Monat möglich ist. Aus diesem Grund sollte 6 Monate vor einem weiteren chirurgischen Eingriff abgewartet werden. Prof. Wachtel empfiehlt bei einer GBR die Verwendung von kleinen Knochenblöcken und die double layer technique. Bei dieser Technik wird über den Knochendefekt eine quervernetzte Kollagenmembran gelegt, um eine ausreichend lange Barrierefunktion zu gewährleisten. Darüber wird eine native Kollagenmembran platziert, die nach 2-4 Wochen resorbiert ist und eine Gefäßeinsprossung begünstigt. Um einen vertikalen Knochenaufbau zu ermöglichen, riet Prof. Wachtel zur Schalentechnik (bone lamina technique). Hierzu präsentierte er beeindruckende klinische Bilder, um den genauen Ablauf zu verdeutlichen. Die Schale wird von autologem Knochen gebildet, der mit Pins fixiert wird. Der Spalt zwischen Schale und Knochen wird mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt. Eine native Kollagenmembran deckt den Knochenaufbau ab. Dies führt zu einer schnellen Gefäßeinsprossung unter der Kollagenmembran und ist damit sehr Fehlertolerant gegenüber einer möglichen Membranexposition.

Im Anschluss daran präsentierte Prof. Wachtel das „Münchner Konzept“. In einer Sitzung wird nach der Extraktion sofort implantiert, Bindegewebe augmentiert, die buccale Knochenwand rekonstruiert und bei ausreichender Primärstabilität von >40N sofort prothetisch rehabilitiert. Um dies zu verwirklichen, nutzt Prof. Wachtel die Kombination aus verschiedenen Techniken, wobei er dieses Konzept in kürzte unter multi layer technique veröffentlichen wird.

Frau Dr. K. Jepsen (Bonn) sprach über verschiedene Möglichkeiten der Rezessionstherapie und mögliche Alternativen zum Bindegewebstransplantat. Anhand unterschiedlicher Studien und vieler klinischer Fallbeispiele machte sie deutlich, dass nach wie vor die Kombination aus koronalem Verschiebelappen und Bindegewebstransplantat vom Gaumen der Goldstandard ist. Die alleinige Verwendung eines koronalen Verschiebelappens führt hingegen zu verstärkten Rezidiven. Vergleichbar gute Ergebnisse mit eingeschränkter Indikation liefert die Kombination aus koronalem Verschiebelappen und einer Kollagenmembran. Zusätzlich können bei beiden Kombinationen SMP eingesetzt werden, da so die Adipogenese unterbunden wird.

Im letzten Vortrag des ARPA-Herbstsymposiums setzte sich Prof. Sculean mit der regenerativen Therapie furkationsbefallener Molaren auseinander. Bei einem Furkationsgrad I ist die antiinfektiöse Therapie ausreichend. Ob eine regenerative oder resektive Therapie bei einem Furkationsgrad II gewählt werden sollte, ist von dem interdentalen Knochenniveau in Bezug zum Furkationseingang abhängig. Liegt das Knochenniveau über dem Furkationseingang, favorisiert Prof. Sculean die Kombination aus SMP, gemischt mit einem Knochenersatzmaterial und der Platzierung einer resorbierbaren Kollagenmembran über den Furkationseingang. Mit vielen interessanten klinischen Bildern verdeutlichte er das chirurgische Vorgehen, wie bei richtiger Indikationsstellung ein Furkationsgrad II in einen Furkationsgrad I überführt werden kann. Eine Klasse-III-Furkation kann laut Prof. Sculean „mit einer Membran nur am Tiermodell geschlossen werden, am Humanmodell gibt es keine Evidenz“.

Nach einer anregenden Diskussion verabschiedete Prof. Meyle, Prof. Haller und Dr. von der Ohe die Teilnehmer. Das Symposium bot sowohl niedergelassenen als auch wissenschaftlich tätigen Zahnärzten die Möglichkeit zur fachlichen Fortbildung und regen Diskussion über die wichtigsten Themen der parodontalen Regeneration. Prof. Meyle verwies auf das nächste ARPA-Symposium am 10. und 11. Juni 2016 in Bonn, wo wieder viele renommierte Referenten aktuelle wissenschaftliche und praxisrelevante Themen präsentieren werden.

Kay-Arne Walther
Poliklinik für Parodontologie
Universität Gießen
Kay-Arne.Walther@dentist.med.uni-giessen.de

 

Abbildungen:

Foto_1: Gastgeber Prof. B. Haller hielt die Eröffnungsrede

Foto_2: Prof. D. Bosshardt sprach über die wissenschaftlichen Grundlagen der parodontalen Regeneration

Foto_3:Prof. H. Dommisch ging auf aktuelle Konzepte der resektiven und regenerativen PAR-Chirurgie ein

Foto_4: Referenten des ARPA-Herbstsymposiums (von links nach rechts): Prof. D. Bosshardt, Prof. S. Jepsen, Prof. U. Schlagenhauf,, Prof. A. Sculean,, Prof. B. Haller, Dr. N. Nänni; Prof. H. Wachtel, Prof. J. Meyle, Dr. F. Döri, Dr. H.-G. von der Ohe, Prof. M. Christgau

Foto_5: Prof. Meyle, der das ARPA-Herbstsymposiums organisiert hat, dankte Prof. Haller

Foto_6: Vorstand der ARPA-Wissenschaftsstiftung: Dr. H.-G. von der Ohe und Prof. J. Meyle

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