Tagungsbericht / Herbstsymposium Bonn

Chancen einer integrierten PAR-KFO-Therapie

Der 11. Workshop der ARPA-Wissenschaftsstiftung beschäftigte sich in diesem Jahr mit interdisziplinären und integrierten Behandlungskonzepten in der Parodontologie und Kieferorthopädie. Klinisch haben beide Fachdisziplinen viele enge und wichtige Berührungspunkte. Dies beginnt bei jugendlichen Patienten mit der Fruüherkennung aggressiver Parodontitis, mit der Prävention gingivaler Rezessionen bzw. deren minimalinvasiver Therapie und zeigt sich bei erwachsenen Patienten mit fortgeschrittener Parodontitis durch pathologische Zahnwanderungen. Insbesondere diese Patientengruppe fragt vermehrt nach einer Verbesserung ihrer Ästhetik und Funktion durch KFO-Therapie. Hoch angesehene internationale Parodontologen und Kieferorthopäden teilten
ihre Expertise mit dem interessierten Publikum und standen auch hinterher für Fragen und Diskussionen zur Verfügung (Abb. 1 und 2).

Das Symposium wurde im Namen der ARPA-Wissenschaftsstiftung von Prof. Dr. Dr. Søren Jepsen (Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde der Universität Bonn) gestaltet und fand im modern ausgestatteten Universitätsclub in Bonn statt. Dank der sorgfältigen Auswahl der Referenten und Themen durch Jepsen und dem Engagement seiner Mitarbeiter bei der Durchführung, waren Symposium sowie Rahmenprogramm exzellent organisiert (Abb. 3). Eröffnet wurde der erste Vortragstag durch den ARPA-Vorsitzenden Prof. Dr. Jörg Meyle (Universität Gießen), der alle nationalen und internationalen Gäste und Redner willkommen hieß (Abb. 4).

Der erste Vortrag „Prevention of periodontal disease progression – Perio Focus Green Paper“ wurde von Prof. Lijian J. Jin (Universität Hongkong, China) gehalten, welcher engagiert über die Epidemiologie, Prävalenz der Parodontitis und die damit verbundenen weltweit wachsenden Gesundheitskosten berichtete (Abb. 5). Er stellte das Perio Focus Green Paper der EFP (efp.org) vor und machte darauf aufmerksam, dass ein Großteil der Patienten noch immer zu wenig über die Wichtigkeit der Gesunderhaltung der eigenen Zähne aufgeklärt sei. Ein besseres Verständnis für Mundgesundheit und häusliche Plaquekontrolle seitens der Patienten sowie die Einhaltung regelmäßiger zahnärztlicher Untersuchungen, besonders im Hinblick auf die parodontale Befunderhebung, sowie professionelle Betreuung, könnten nicht nur die orale, sondern auch die Allgemeingesundheit weltweit fördern und medizinische Kosten senken. Prof. Filippo Graziani (Universität Pisa, Italien) legte in seinem Vortrag „Control of periodontal inflammation before orthodontics – Reevaluation and patient expectations” den Schwerpunkt auf den Einfluss der Parodontitis auf die Lebensqualität der betroffenen Patienten und machte darauf aufmerksam, dass nach wie vor in zahlreichen zahnärztlichen Praxen keine ausreichende parodontologische Untersuchung und Diagnostik stattfindet (Abb. 6). Dies führe dazu, dass Patienten sich erst in fortgeschrittenem Stadium einem Spezialisten vorstellten, was eine parodontologischkieferorthopädische Kombinationstherapie erschwere. Er ging auf die wichtigsten Aspekte der parodontologischen Diagnostik und Therapie ein und betonte, dass die parodontale Entzündung durch antiinfektiöse Therapie beseitigt sein müsse, bevor kieferorthopädische Zahnbewegungen stattfinden könnten. Wenn während der KFO-Therapie eine unzureichende Plaquekontrolle besteht und erneute Entzündungszeichen auftreten würden, sollte die Zahnbewegung unterbrochen werden. Dies erfordert ein konsequentes regelmäßiges parodontologisches Recall.

Nach einer Pause mit Getränken und einem Imbiss stellte OÄ Dr. Karin Jepsen (Universität Bonn) in ihrem Vortrag „Herausforderungen für KFO und PAR: Rezessionen und pathologische Zahnwanderungen” typische klinische Situationen vor, die eine Herausforderung für die interdisziplinäre Therapie sind (Abb. 7). Zunächst zeigte sie eigene beeindruckende Behandlungsfälle von, durch kieferorthopädische Zahnbewegungen verursachten, schweren Rezessionen, welche erfolgreich und langfristig interdisziplinär therapiert werden konnten. Des Weiteren schnitt sie das Thema pathologischer Zahnwanderungen an, auch hier begleitet von hoch interessanten und aufschlussreichen Fallbeispielen. So zeigte sie, wie ästhetisch ungünstige Situationen, welche in Kombination mit einer Auffächerung der Oberkieferfrontzähne und vertikalen Defekten auftreten, durch eine kombinierte regenerativ parodontalchirurgisch-kieferorthopädische Therapie beseitigt werden können.

Es folgte eine Präsentation durch die Kieferorthopädin Professor Conchita Martin (Universität Madrid, Spanien) „Tooth movement in the periodontally compromised patient: the ortho perspective”, die zunächst noch einmal klarstellte, dass Patienten mit guter Mundhygiene auch bei einem reduzierten gesunden Parodont eine kieferorthopädische Therapie erhalten können, ohne dass sich dadurch ihre parodontale Situation verschlechtert (Abb. 8). Allerdings betonte sie auch, dass die kieferorthopädischen Apparaturen iatrogene Plaquerentionsnischen darstellen. Anschließend erläuterte sie histologische und mechanisch-physikalische Aspekte der Zahnbewegung (Intrusion, Extrusion etc.) und präsentierte anhand sehr schön dokumentierter parodontologisch-kieferorthopädischer Fälle Lösungen für die funktionelle und ästhetische Rehabilitation von Patienten mit pathologischer Zahnwanderung.

Nach einer weiteren Pause mit Getränken und Kuchen sowie der Gelegenheit, sich untereinander auszutauschen, sprach Prof. Daniele Cardaropoli (Universität Turin, Italien) zum Thema „Pathologic tooth migration – the perio perspective” über pathologische Zahnwanderungen aus parodontologischer Sicht (Abb. 6). Diese stellen mit einer Häufigkeit von 30–50 % eine Herausforderung für die Behandler dar. Cardaropoli widmete sich der Frage, wann ein Zahn mit pathologischer Zahnwanderung und vertikalen Knochendefekten „nicht erhaltungswürdig“ und eine Extraktion dem Zahnerhalt überlegen sei. Rechtlich sei man auf der sicheren Seite, wenn man bei Komplikationen wie Paro-Endo-Läsionen oder Mobilität Grad III einen Zahn entferne, aber therapeutisch komme man in ein Dilemma: Wie soll die resultierende Lücke anschließend versorgt werden? Ist ein Implantat in solchen Fällen überhaupt möglich? Wie groß ist der durch die Entzündung hervorgerufene Knochenverlust? Ist die Situation ästhetisch zufriedenstellend behandelbar? Er regte hiermit zum Nachdenken an und ließ durch seine herausragenden klinischen Fallpräsentationen keinen Zweifel daran, dass Zahnerhalt auch bei sogenannten hoffnungslosen Zähnen durchaus langfristig möglich ist. Schließlich gab er als Empfehlung für den Zeitpunkt des Beginns der kieferorthopädischen Kraftapplikation einen Wert von zwei Wochen nach regenerativer Parodontalchirurgie an. Zwar sei die wissenschaftliche Evidenz hier noch relativ gering, seine Erfahrung zeige aber, dass mit der Wahl dieses Zeitpunktes gute und rasche Erfolge erzielt werden können.

Als nächster Redner ging Prof. Andreas Jäger (Universität Bonn) in seinem spannenden Vortrag auf die Frage „Wo liegen die Grenzen einer kieferorthopädischen Expansion des Zahnbogens?“ im Hinblick auf das Auftreten von Rezessionen insbesondere im Unterkieferfrontzahnbereich ein (Abb. 9). Häufig werden Zähne über anatomische Grenzen hinweg aus dem Kieferknochen herausbewegt, was Rezessionen der Gingiva Vorschub leistet. Darüber hinaus seien Behandlungsergebnisse per se nur stabil, wenn sie mithilfe von geklebten Retainern gehalten werden. Allerdings wird immer wieder beobachtet, dass vermehrt Rezessionen einige Zeit nach Abschluss der KFO-Therapie auftreten. Dies könnte zum Teil durch Einsetzen eines nicht passiven Retainerdrahtes verursacht werden. Risikofaktoren, die ebenfalls zu einer Rezession im Unterkiefer führen können, seien z. B. Gingivitis und rotierte Zähne. Bei deren Derotation komme es häufig zu singulären Rezessionen. Jäger schlug vor, um in Zukunft genauer planen zu können, den Befund des Gingivaphänotypes mit in die kieferorthopädische Diagnostik vor und während der Zahnbewegung zu integrieren. Ein weiteres Hilfsmittel wäre die standardmäßige Anfertigung von lokalisierten DVT-Aufnahmen. Problematisch sei hier allerdings oftmals die ungenügende Auflösung und damit Unterrepräsentation sehr dünner vestibulärer Knochenlamellen.

Abgerundet wurde das Programm des Freitages durch einen gelungenen Abend im Hotelrestaurant Königshof mit Blick auf den Rhein bei schönstem Sommerwetter (Abb. 10).

Der zweite Workshoptag wurde durch Prof. James Deschner (Universität Bonn) eröffnet, der es verstand mit „Interaktionen inflammatorischer, biomechanischer und regenerativer Signale auf molekularer und zellulärer Ebene“ Ergebnisse aus In-vitro-Studien, welche vor allem im Rahmen der DFG-geförderten klinischen Forschergruppe generiert wurden, sehr spannend zu diskutieren (Abb. 11). Es adressierte vor allem die Anwendung von Schmelzmatrixproteinen (SMP), die je nach biomechanischem Belastungsmuster unterschiedliche Immunantworten der Parodontalligamentzellen (PDL-Zellen) hervorrufen. Seine Daten legen nahe, dass eine Infektion mit Porphyromonas gingivalis das Regenerationspotenzial von SMP verringern kann. Außerdem kann die Wirkung von SMP in einem simulierten entzündlichem Milieu gehemmt werden. Dies sei auch bei der Dehnung von PDL-Zellen in einer speziellen Apparatur zu beobachten, die kieferorthopädische Kräfte und Kaubewegungen in vitro simuliert. Er folgerte, dass Zähne vor einem regenerativ parodontalchirurgischen Eingriff geschient werden sollten und zwischen Chirurgie und kieferorthopädischer Kraftapplikation eine gewisse Karenzzeit eingehalten werden müsse, um eine überschießende Inflammation zu verhindern.

Als nächste Referentin berichtete Dr. Christina Tietmann (Parodontologische Privatpraxis, Aachen) über „Langzeitergebnisse einer kombinierten PARKFO- Therapie“ aus einer retrospektiven Studie in ihrer Spezialistenpraxis (Abb. 12). Sie betonte abermals die Relevanz des Themas, da mehr und mehr erwachsene Patienten gezielt nach derartigen Behandlungen fragten. Das Ästhetikbewusstsein sei generell gestiegen und Patienten mit pathologischen Zahnwanderungen fühlen sich ästhetisch wie funktionell stark eingeschränkt. Tietmann zeigte Fallbeispiele und Daten von beeindruckenden Langzeitergebnissen, die sie und ihr Kollege Dr. Bröseler zusammen mit erfahrenen Kieferorthopäden erzielen konnten. Bemerkenswert war insbesondere die Langzeitstabilität der regenerativen Ergebnisse bei regelmäßigem Recall. Sie spekulierte, dass eine KFO-Therapie sogar eine positive Stimulation für die parodontale Wundheilung bedeuten könnte und regte randomisierte, kontrollierte klinische Studien an, um konkrete evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen zu entwickeln.

Es folgte ein Bericht des ARPA-Vorsitzenden Prof. Meyle über die Gründungshistorie und die einzigartige Erfolgsgeschichte der ARPA-Wissenschaftsstiftung. Sie war während seiner DG PARO Präsidentschaft ins Leben gerufen worden, um ein Stiftungsvolumen aufzubauen, das die zukünftige Generation bei Forschungsprojekten zur wissenschaftlichen Weiterentwicklung der Parodontologie unterstützen soll. Er sprach allen Kolleginnen und Kollegen, die bisher gespendet haben, seinen herzlichen Dank aus.
Einen weiteren Höhepunkt der Konferenz stellte die Präsentation von Prof. Giovanni Zucchelli (Universität Bologna, Italien) zum Thema „Risk for gingival recession due to orthodontics? Prevention and treatment” dar (Abb. 13). Zucchelli, ein weltweit angesehener Experte für plastisch-ästhetische PARChirurgie, präsentierte sich als sehr engagierter und leidenschaftlicher Didaktiker. Er betonte die allgemein gute Vorhersagbarkeit von Rezessionsdeckungen, stellte aber auch Abstufungen in der Schwierigkeit verschiedener Indikationen dar. Vieles sei heute gut machbar – eine Herausforderung seien allerdings Rezessionen in der Unterkieferfront, welche zumeist infolge von kieferorthopädischer Zahnbewegung und festsitzenden Retainern eintreten. Bei Miller-Klasse-III-Rezessionen, Situationen mit sehr prominenter Wurzel, dünner Gingiva und flachem Vestibulum, propagierte er zunächst den betroffenen Zahn kieferorthopädisch im Wurzelbereich nach lingual zu bewegen. Voraussetzung dafür sei aber die absolute Plaque- und Entzündungsfreiheit. Er betonte wie wichtig es sei „Vertikalität“, d. h. eine ausreichende Vestibulumtiefe herzustellen, um dauerhaft stabile Verhältnisse zu erzielen. Er präsentierte zahlreiche Fälle und beschrieb einzelne Schritte des chirurgischen Vorgehens im Detail. Illustriert wurden die Techniken durch exzellente OP-Videos, die vom Publikum begeistert aufgenommen wurden.

Als letzter Referent der Tagung trat Prof. Giulio Rasperini (Universität Mailand, Italien) an das Rednerpult und präsentierte mit „Periodontal regeneration in the severely compromised patient – future perspectives” Ausblicke in die Zukunft (Abb. 14). Zunächst zeigte er klinische Fallpräsentationen, in denen er tiefe vertikale Defekte in der Front mit einer Kombination aus regenerativen Verfahren und koronal verschobenen Lappentechniken, die in der Mukogingivalchirurgie häufig verwendet werden. Er demonstrierte, wie durch die Kombination von Bindegewebstransplantaten Rezessionen zu vermeiden sind. Schließlich präsentierte er einen videodokumentierten Fall von „Tissue Engineering“ (2015 publiziert im Journal of Dental Research), welchen er gemeinsam mit Prof. William Giannobile (Universität Ann Arbor, Michigan/USA) behandelt hatte. Hierbei wurde ein Transplantat verwendet, welches in den USA digital anhand eines DVTs konstruiert und anschließend aus CLP/Hap dreidimensional gedruckt wurde. Dieses wurde in Mailand einem Patienten mit einem ausgedehnten, einwandigen und weiten parodontalen Knochendefekt implantiert, wobei es als resorbierbare Matrix für einwachsende Zellen dienen sollte. Leider kam es nach einem Jahr zu Weichgewebsdehiszenzen und auch die Knochenneubildung war limitiert. Diese Techniken befinden sich also eindeutig noch im Stadium der Entwicklung, lassen aber zukünftige Perspektiven in der Therapie raumfordernder, nicht erhaltender Knochendefekte erahnen.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die interdisziplinäre parodontologisch-kieferorthopädische Behandlung von Patienten relevanter ist denn je. Sicherlich werden in den kommenden Jahren die interdisziplinären Therapiekonzepte, an denen sich interessierte Kliniker orientieren können, kontinuierlich weiter entwickelt werden. Alle Anwesenden, junge sowie erfahrene Kolleginnen und Kollegen, Spezialisten für Kieferorthopädie und Parodontologie, waren äußerst angetan vom spannenden Programm und gingen mit vielen neuen Anregungen für ihre Praxistätigkeit motiviert in das Wochenende.

Josefine Hirschfeld Dr. med. dent.
Department of Periodontology Birmingham Dental School and Hospital University of Birmingham

Tobias Waller Dr. med. dent.
Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde Universität Bonn

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